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【新規】お申し込みフォーム(置き薬・牛乳宅配サービス)
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メールが弊社に到着した時点で、自動的にご入力いただきましたメールアドレスヘ「受信確認メール」を配信させていただきます。ご希望がない限り、メールマガジン等を送信することはございません。
連絡希望時間

連絡を希望する時間帯を記入してください。例)平日9:00〜12:00
弊社地域担当者よりお客様へご連絡し、お届けのお日にち、お時間のご相談をさせていただきます。 平日PM3時以降、土日祝日にお申込みいただいた場合、ご連絡が 翌営業日以降となります。ご了承ください。
【お申し込み内容】※ご希望のサービスにチェックを入れてください。
置き薬サービス
ご希望の救急箱
 ・お申込みに際し、救急箱代や補償金等の費用は一切不要です。
 ・ご利用いただいた薬代のみ次回訪問時にお支払いいただくシステムです。

牛乳の宅配サービス
商品をお選びいただき、宅配希望本数を入力してください。
【入力例:毎日、1本飲む場合(1週間で7本)⇒2、2、3】
配達区域によって配達曜日は週3回(月・水・金または火・木・土)、週2回(月・木または火・金)になります。
商品名 月/火 水/木 金/土

【アンケート】
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入力は、1000文字以内でお願いします。

【ご注意】
  • こちらのお申込みは、仮申込みです。初回訪問時に書類による手続きを行い、正式なお申込みとなります。
  • 土曜(第一土曜は除く)・日曜・祝祭日等はお休みさせていただいております。
  
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